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Vineis Paolo; Capri Stefano - La salute non è una merce. Efficacia della... |
Il libro fornisce informazioni dettagliate sulle ragioni che hanno portato a radicali miglioramenti nello stato di salute complessivo delle popolazioni dei paesi occidentali; sui criteri che consentono di stabilire l'efficacia delle terapie; sulla proporzione di malattie curabili e di malattie prevenibili; sul ricorso ai servizi sanitari e sulla variabilità delle prestazioni sanitarie. Lo scopo del volume è mettere le informazioni epidemiologiche a disposizione di medici, infermieri, amministratori, politici e semplici cittadini: di quanti abbiano responsabilità nell'indirizzare o gestire il servizio sanitario, ma anche di chi abbia qualche curiosità sull'efficacia della medicina e sui presupposti pratici ed etici delle diverse politiche sanitarie.
| La recensione de L'Indice |
recensione di Cagliano, S., L'Indice 1995, n. 2
In tema di assistenza sanitaria è tempo di cambiamenti. Sappiamo quel che bolle in pentola, ma guai ad azzardare previsioni su ciò che finirà nei piatti. Tre fenomeni sono comparsi all'orizzonte della medicina, il dilagare delle medicine alternative e, per quanto riguarda quella ortodossa, il divario tra quanto fa e quanto sarebbe autorizzata a fare nonché un insopportabile incremento dei costi. I tre fenomeni premono tutti per un cambiamento di rotta, ahinoi in direzioni diverse. Che ne sarà della medicina, di questa scimmia nuda che sino a trenta-quarant'anni fa sembrava proprio una gran bella signora?
Quel che accade è sotto gli occhi di tutti, almeno in parte. In Italia le farmacie che espongono l'insegna "Prodotti omeopatici" e quelle che non si sono adeguate ormai sono nel rapporto uno a uno. In Gran Bretagna molti membri della famiglia reale non fanno mistero delle loro simpatie per le medicine alternative e in Francia e Olanda l'omeopatia sta riscuotendo successi sorprendenti. Ma il top sono - anche in questo - gli Stati Uniti. Nel 1990 ci sono state 425 milioni di visite presso medici "alternativi" mentre il conto delle missioni presso medici "tradizionali" si è fermato a 388. E la spesa si è mossa di conseguenza, con 13 miliardi di dollari sborsati per cure alternative e 10,3 miliardi spesi per quelle tradizionali.
Dietro una popolarità del genere, in cotanta crescita, non significa naturalmente che ci siano state nuove rivelazioni sull'efficacia terapeutica dei rimedi alternativi. In altre parole, non si bussa oggi alla loro porta così come bussammo in massa alla porta di Salk o di Sabin dopo la dimostrazione che i loro vaccini dicevano stop alla poliomielite. Ma questa è altra faccenda.
Sul versante opposto, nei ranghi della medicina tradizionale si registra un malessere crescente di fronte all'evidenza che si fanno cose che non si dovrebbero fare e viceversa. Un caso proverbiale di come possono andare le cose è quello raccontato da Paolo Vineis e Stefano Capri in "La salute non è una merce". Per chiarire se e quando andassero tolte le tonsille, 389 bambini sani furono fatti visitare da una équipe di medici che consigliò l'asportazione delle tonsille per il 45 per cento di loro. Il restante 55 per cento dei bambini furono inviati a un secondo gruppo di media e anche qui stesso responso: asportazione per il 46 per cento dei casi. Il 44 per cento residuo fu mandato da un terzo gruppo di medici che si pronunciò univocamente: bisturi per il 44 per cento. Il fatto che in tutti e tre i casi fosse designato un 45 per cento circa di vittime per l'intervento "fa pensare - scrivono Vineis e Capri - che la prescrizione fosse più affidata al caso (e alla moda) che a una reale valutazione scientifica". Si tagliava non perché fosse sempre giusto e opportuno, ma perché così facevan tutti nella metà dei casi.
Tanta acqua è passata sotto i ponti da allora ma a sentir alcuni le cose sono solo peggiorate. Nell'articolo "Therapeutics: Art or Science?" pubblicato nel 1979 sul settimanale dei medici statunitensi, l'autore sottolineava che di 100 malati visitati da un medico di famiglia, 2 o 3 possono essere curati con la ragionevole certezza che risponderanno positivamente alle cure, in altri 5 l'effetto delle cure è abbastanza conosciuto da far pensare che il medico stia agendo per il benessere del malato. Ma nel restante 90 per cento - proseguiva l'autore - o gli effetti della terapia sono ignoti o non vi sono rimedi specifici che influenzano il decorso della malattia. Stravaganze? Mica tanto se, per esempio, pensate che in un paese con un ottimo sistema sanitario come la Finlandia tra il 1969 e il 1981 la mortalità per malattie curabili si è ridotta di due terzi, mentre è diminuita di un terzo quella per malattie incurabili. Segno che la salute della gente dipende solo in parte da quanto i medici s'impegnano al capezzale del malato.
Non si tratta di essere scettici o nichilisti. Come ricordano Capri e Vineis, ci sono almeno quattro problemi. Il primo è che in molti casi informazioni e progressi non riescono a entrare nella testa del medico per semplice ignoranza o perché il nuovo si scontra con vecchie consuetudini o perché il "professionista serio e affermato" pensa che un cambio di rotta possa mettere in gioco la propria credibilità presso il cliente. Per esempio, chi l'ha detto e dimostrato che al primo cesareo debbano seguire obbligatoriamente solo altri parti cesarei? Non l'ha detto nessuno, ma così fanno molti ginecologi.
Il secondo problema è che la medicina effettivamente praticata fa i conti (ancora) con la cultura e le tradizioni dei vari paesi. E qui parliamo non di quelli in via di sviluppo ma delle top ten economie mondiali. Comunicazione satellitare? Posta elettronica? Ma qui sembra di vivere in camere stagne visto che il medico francese fa cose diverse dal suo collega tedesco che a sua volta non vuol sentir parlare della morigeratezza prescrittiva d'inglesi o finlandesi.
Terzo problema. Ma credete davvero che l'imperativo etico "medico non farai altre cose che quelle dimostratesi efficaci" sia facile da rispettare? Un medico onesto che voglia far sul serio il suo dovere si trova di fronte a messaggi contraddittori anche in situazioni che dovrebbero essere di normale amministrazione. Se i medici canadesi fanno il doppio d'interventi di tonsille dei loro colleghi inglesi e addirittura quattro volte più operazioni di asportazione della cistifellea questo vuol dire - buon Dio - che c'è tanta confusione sotto il cielo. Pensate forse che quando uno studio suggerisce che una cura per l'ipertensione funziona sia tutto merito delle medicine usate? Ebbene -raccontano Vineis e Capri - non è per forza così visto che alcuni studi hanno dimostrato chiaramente che lo star meglio è frutto anche "della cura posta nell'assicurare ai malati tutte le condizioni di contorno che influiscono su un buon trattamento terapeutico". Ma chi vende allora il nettare della sapienza medica?
Ultima vien la spesa. Che ci crediate o no, spendere il 14 per cento del prodotto interno lordo per l'assistenza medica - come accade negli Stati Uniti - può essere associato a una mortalità infantile doppia di quella di un paese come il Giappone che spende appena il 6,8 per cento. Che significa? Che molti paesi non sanno investire in salute e che se non si versa il denaro sul carro dell'efficacia anziché su quello dell'efficienza, è tutta fatica sprecata.
Il teorema degli autori, in conclusione, è che per migliorare l'assistenza sanitaria e la salute non basta puntare su un solo cavallo - l'efficienza delle strutture - ma occorrono una selezione e applicazione rigorose delle cure efficaci, una distribuzione equa e attenta delle risorse sanitarie, un'attenzione maggiore alle classi più deboli e la consapevolezza che la prevenzione è un plus, non un optional. Un teorema non originale, per la verità, ma che in Italia conoscono in pochissimi e che merita di essere divulgato. Peccato semmai che per la divulgazione siano stati scelti il linguaggio e la struttura di un saggio tecnico semplificato anziché quelli del pamphlet. Il rischio è che gli acquirenti finiscano con l'essere quanti sanno già e non gli altri, la marea degli altri. Quando nel 1939 un professore di farmacologia mostrava ai suoi studenti un flacone con del liquido rosso all'interno - capostipite dei sulfamidici - esclamando "Ma voi sapete signori perché funziona? Funziona solo perché è rosso", ebbene quel professore faceva del nichilismo terapeutico. Non vorremmo che Vineis e Capri facessero del nichilismo informativo pensando "funziona solo perché non lo possono legger tutti".
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